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PRONTUÁRIO É O PRIMEIRO TEMA DA SÉRIE SOBRE DOCUMENTOS MÉDICOS

O SINMED-MG, com o intuito de possibilitar aos médicos uma melhor compreensão de seus direitos e deveres no registro do exercício das suas atividades, iniciará uma série de notas relativas aos denominados documentos médicos.

Serão tratados nessa série os documentos mais recorrentes da rotina do profissional: prontuários, atestados, receitas e boletins, a começar pelo prontuário médico.

Sabemos que a relação médico-paciente é pautada pelo dever de lealdade, pelo sigilo dos procedimentos, pela melhor técnica aplicada na solução das demandas apresentadas e pelo dever de informação por parte do médico ao paciente. O prontuário médico é o documento que possibilitará o registro dessas informações.

Identificação do paciente; anamnese; exame clínico; solicitação de exames complementares e sua posterior análise; fichas de registro; orientações e informações dispensadas ao paciente; prescrições médico-terapêuticas; as faltas, justificadas ou não, do paciente aos atendimentos; os exames não realizados e demais registros que instrumentalizem a relação médico-paciente deverão compor aquele que é dos mais fundamentais documentos médicos existentes.

O prontuário deverá representar uma espécie de dossiê, que possibilite a análise de evolução do paciente, com o relato mais conciso – e, sem contradições, – pormenorizado possível. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, a identificação dos profissionais prestadores do atendimento, assinatura e o respectivo número do CRM.É o documento que também informará o registro estatístico de determinado tipo de ocorrência e, ainda, que fornecerá ao profissional elementos de sua responsável atuação em caso de eventual contestação.

Nesse sentido, o médico deverá sempre estar atento à regra de ouro de sua atividade: para cada paciente, um prontuário, pois ele é o documento que representa a própria existência da relação médico-paciente.

Prontuário, sem dúvidas, é documento do paciente. Contudo, a responsabilidade pela alimentação dos registros é ato exclusivo do médico e, além disso, o dever de guarda será do médico ou da instituição que lhe assiste.

Tal fato decorre do dever de sigilo existente nessa relação e, em razão dessa confidencialidade, somente deverá ser disponibilizado para consulta supervisionada ou, como alternativa, apresentada cópia de sua versão e, mesmo assim, a um número determinado de pessoas. São elas: 1) o próprio paciente; 2) o representante legal do paciente, se houver; 3) a terceiro, mediante ordem direta, por escrito e assinada pelo paciente, com informação de nome completo e CPF de ambos; 4) para atender ordem judicial ou para sua própria defesa em juízo(situação na qual o médico deverá solicitar ao juiz sigilo sobre o documento); e, por fim, 5) por requisição do CRM ou CFM.

Realizados apontamentos gerais a respeito desse documento médico e entendendo que o assunto representa utilidade pública, seja no âmbito de seus sindicalizados, seja para a sociedade em geral, o SINMED-MG, por meio de sua assessoria jurídica, coloca-se à disposição dos médicos para dissipar dúvidas a respeito da matéria.